Деятельность страховых представителей 2 уровня по информированию граждан о диспансеризации.

По материалам с корпоративного сайта ТФОМС Алтайского края

Служба страховых представителей организована и развивается в стране и Алтайском крае с 2016 года в рамках исполнения Поручения Президента России в целях совершенствования защиты прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи.
Ключевым элементом формируемой системы является повышение ответственности страховых компаний за своих застрахованных, перевод их из финансовых операторов в реальных участников системы оказания медицинской помощи.
Трехуровневая служба страховых представителей внедряется поэтапно в соответствии с разработанной Минздравом России и Федеральным фондом ОМС Дорожной картой: с 01 июля 2016 года работают страховые представители 1 уровня, с января 2017 года – страховые представители 2 уровня, а с января 2018 года начнут работать страховые представители 3 уровня.
В Алтайском крае в системе ОМС работают три страховые компании, все они являются филиалами крупных общероссийских компаний: РЕСО-Мед, Росгосстрах-Медицина, Спасские ворота. В каждой работают страховые представители 1 уровня в числе 2 или 3 специалистов. Представители 1 уровня выполняют функции операторов Контакт-центра, они:
- принимают устные обращения граждан по телефону "горячей линии", самостоятельно отвечают на вопросы граждан справочно-консультативного характера (типовые вопросы) в соответствии с разработанными сценариями;
- консультируют о наличии права выбора СМО, МО, и врача, порядке получения полиса ОМС, режиме работы медицинской организации, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
- осуществляют маршрутизацию звонков на страховых представителей 2 уровня и других специалистов страховой медицинской организации для оперативного решения вопросов по организации медицинской помощи;
- информируют застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра;
- проводят опрос граждан для выявления причин неявки на профилактические мероприятия.
Круг обязанностей у страховых представителей 2 уровня значительно шире и специалистов таких, соответственно, больше - на сегодня в крае по всем трем компаниям работает 80 страховых представителей 2 уровня, все они проучены на базе медицинских ВУЗов страны. Но их количество будет увеличиваться. Сегодня представители 2 уровня выполняют свои функции не только находясь в страховой компании, они также работают непосредственно в поликлиниках, где консультируют граждан по вопросам оказания медицинской помощи, помогают человеку сориентироваться в медицинской организации, выстроить маршрут, в том числе при прохождении диспансеризации, при необходимости они помогают решить какие-то спорные вопросы, если такие возникли.
Одним из нововведений является индивидуальное информирование страховыми компаниями граждан о необходимости диспансеризации.
Кроме информирования своих застрахованных по итогам квартала страховые представители организуют учет лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа диспансеризации, но не обратившихся в медицинскую организацию для ее прохождения. Другими словами берут на контроль тех, кто получил уведомления и не пришел на диспансеризацию, проводят телефонные опросы, выясняют причины отказов, повторно напоминают человеку о необходимости прохождения профилактических мероприятий.
Сегодня в нашей стране и крае диспансеризация – это одно из важных профилактических мероприятий, проводимых в рамках Программы ОМС. Более того, уже доказано, что профилактические осмотры позволяют выявить факторы риска развития серьезных заболеваний, являющихся причиной высокой инвалидности и смертности, позволяют минимизировать этот риск, или выявить болезнь на ранних стадиях, своевременно начать лечение, и оно, конечно же, будет гораздо эффективнее.
Как же убедить население регулярно проходить профилактические мероприятия? Сделать это непросто, даже получив индивидуальное напоминание о том, что нужно пройти медосмотр, только каждый второй пришел в поликлинику.
Тем не менее, результаты есть и динамика положительная. Этому способствует активная информационная работа как фонда, так и страховых компаний. В первую очередь, это разнообразный наглядный материал: плакаты, стенды, памятки, буклеты, которые мы размещаем помимо медицинских организаций и в социальных учреждениях, и в магазинах, и в жилых домах, и в различных организациях. Также это выступления на радио и телевидении, видеоролики на мониторах в медицинских организациях, выступления в коллективах - школы правовой грамотности.
Для того, чтобы активнее привлечь работающее население на диспансеризацию и обратить внимание работодателей на то, что они не должны оставаться в стороне мы обратились в Правительстве Алтайского края на заседании краевой рабочей группы по снижению неформальной занятости к руководителям административно-территориальных образований края. Обратились с просьбой о том, чтобы была проведена соответствующая работа с работодателями о необходимости обеспечения условий для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, беспрепятственно отпускать работников для их прохождения.
В этом плане именно работодатели должны занять активную позицию и не только отпускать работников на профилактические мероприятия, но и способствовать их прохождению. Кроме того, ТФОМС Алтайского края вышел с предложением о проведении выступлений в коллективах работников – школ правовой грамотности, с тем, чтобы подробно рассказать о порядке и условиях проведения диспансеризации и осветить ряд других вопросов, связанных с правами граждан при оказании бесплатной медицинской помощи.
В результате в фонд поступило более 100 предложений от организаций и предприятий края о проведении у них Школ правовой грамотности и в настоящее время специалистами фонда и страховых компаний эти школы активно проводятся.
С 01 мая текущего года возобновлено оформление электронных полисов ОМС в виде пластиковой карты.
В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правилами обязательного медицинского страхования при подаче заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации гражданин имеет право, в том числе, на выбор формы полиса обязательного медицинского страхования единого образца в бумажном виде или в виде пластиковой карты с электронным носителем – электронный полис.
Выпуск электронных полисов в России, а выпускает их Гознак, был приостановлен в феврале текущего года. Это было связано с подготовкой перехода на использование в их производстве российских чипов. До этого полисы выпускались с чипами иностранного производства.
Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории страны. При обращении за медицинской помощью в другом регионе необходимо предъявить полис ОМС и паспорт (для детей до 14-летнего возраста - свидетельство о рождении). При этом экстренная помощь при заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, оказывается бесплатно всем гражданам, в том числе иностранным и лицам без гражданства, независимо от наличия полиса ОМС, паспорта, места регистрации и социального статуса.
В случае затруднений необходимо обращаться к руководству медицинской организации, в вашу страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС - наименование страховой компании, номер телефона указаны в полисе.
Также можно позвонить по телефону «горячей линии» фонда того региона, где вы находитесь или по телефону «горячей линии» Территориальный фонд ОМС Алтайского края.


В случае временного пребывания за пределами края необходимости в замене полиса ОМС нет. Полис ОМС подтверждает ваше право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории России в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного на территории другого региона, не допускается.
Необходимость выбора страховой компании возникает только в случае изменения места жительства и отсутствия страховой компании, в которой ранее вы были застрахованы.
Если у вас есть вопросы по обязательному медицинскому страхованию, то можно позвонить по телефонам «горячей линии» и специалисты дадут вам исчерпывающие ответы.
Телефон «горячей линии» Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края: 8-800-775-85-65.